DIVING SAVONA

DOMANDA PER RILASCIO CERTIFICATO RTF IN BOLLO €. 14,62


Al Ministero delle Comunicazioni
Ispettorato Regionale Territoriale di
Ispettorato Territoriale per la Liguria
via Saporiti 7 - 16134 Genova



Il sottoscritto/a _________________________________ nato/a a ______________________ il _______________ e residente a ____________________________in Via/Piazza __________________________________________________ (CAP _________) C. F. ___________________________.


Chiede


il rilascio del CERTIFICATO LIMITATO DI RADIO TELEFONISTA VALIDO PER NAVI DI STAZZA LORDA FINO ALLE 150 TONNELLATE e aventi stazioni di potenza non superiore ai 60 W previsto dal D.M. 10/8/1965 e D.M. 2/1/1970.

A tal fine, consapevole delle sanzioni penali previste, per l'ipotesi di falsità in atti e dichiarazioni mendaci, dall'art.76 del D.P.R. 28.12.2000, n°445, dichiara:

1) di essere in possesso del titolo di studio di __________________________;
2) di essere cittadino Italiano o Comunitario;
3) di possedere conoscenze pratiche e generali e le attitudini richieste dal Regolamento Internazionale delle Radiocomunicazioni contenuto nell'estratto facente parte del D.M. del 10/8/1965, pubblicato sulla G.U. n° 228 del 10/9/1965;
4) di essere a conoscenza del fatto che, in caso di dichiarazioni non conformi al vero o di uso indebito o irregolare dell'apparato stesso, il certificato gli verrà ritirato e verrà perseguito a norma delle vigenti Leggi.



Si allegano:

- n° 2 (due) foto formato tessera, di cui una autenticata 1;
- ricevuta di versamento di euro 0,52 sul c/c n° 11026010 intestato a: "Tesoreria Provinciale dello Stato di _______________" (quella competente per territorio) con la causale: "per canoni di concessioni radioelettriche a uso privato - certificato limato Rtf";
- n° 1 marca da bollo (euro 14,62) da applicare sul certificato;
- fotocopia integrale di un documento di identità valido.

Il sottoscritto è informato, ai sensi dell'art.13 del D.lgs. 196/2003 in particolare riguardo ai diritti riconosciuti dalla legge ex art. 7 D.lgs. 196/2003, acconsento al trattamento dei miei dati con le modalità e per le finalità indicate nell'informativa stessa, comunque strettamente connesse e strumentali al presente procedimento.


_____________ lì ____________
Il richiedente ___________________________________





Note:
(1) La foto, a norma dell'art. 34 del D.P.R. 445/2000, può essere legalizzata dal funzionario addetto all'Ufficio, se presentata per-sonalmente.
(2) L'istanza deve essere sottoscritta innanzi alla persona addetta a ricevere la stessa. In caso contrario all'istanza dovrà essere al-legata fotocopia, non autenticata, di un documento di riconoscimento in corso di validità.